08 Februar 2006

Empowering Competition - Ansätze zur Gesundheitsreform

Jeder Markt ist anders.

Warum asoziale Dünnbrettliberale in der Gesundheitspolitik irren
Natürlich gibt es aus Hayek- bzw. Mises-Perspektive nicht viel zu bedenken. Daher lautet auch das neueste Geheule aus dieser Ecke (z.B. seitens der FDP), dass man alles bitteschön zu privatisieren habe, und die privatisierte KV auf einem Mindestabsicherungsniveau zur Pflichtversicherung erhebt, um damit "Trittbrettfahrerei" zu vermeiden. Vielleicht noch ein paar Kostenbeteiligungen, und/oder eine Teilkaskoversicherung und fertig ist die kostensparende Gesundheitsreform.

Da die Hayek-Ideologie auch in vielen fragwürdigen Bereichen axiomatisch deduziert wird, kann sie (oder auch ein Herr Sinn oder ein Miegel) einfache "folgerichtige" Lösungen anbieten. Ich lehne das nicht grundsätzlich ab - schließlich werden damit Anregungen geliefert. Man sollte aber nicht so tun, als ob ein wenig hinterfragtes axiomatisches Gedankensystem "wissenschaftliche" Wahrheit beanspruchen könnte, bei der es dann keine Debatte mehr geben dürfe. Denn: Die Wirklichkeit ist weit komplexer als eine bewusst versimpelnde Theorie.

Wettbewerb gilt im Rahmen der Hayek-Ideologie als ein Automatismus, genauer gesagt, man geht einfach davon aus, dass ein ungeregelter Markt automatisch den bestmöglichen Wettbewerbsmechanismus ausbildet.

Falsifiziert.

Wettbewerb funktioniert nämlich nur unter bestimmten Bedingungen gut. Von sozial unerwünschten Strategien (z.B. eine Negativselektion von Risikobeitragszahlern im Fall privater KVen) angefangen bis hin zum eigentlichen Wettbewerbsmechanismus.

Nur dann, wenn ein Nachfrager A) über das Marktgeschehen gut informiert ist, B) ausreichend urteilsfähig ist, C) unter genügend Alternativen wählen kann und D) als Verhandlungspartner etwa gleich mächtig ist, kann der Gesundheitsmarkt funktionieren.

Dazu kommen weiterere Bedingungen.

Sind Bedingung A) bis D) gegeben, zum Beispiel, wenn ein Durchschnittspatient akut erkrankt ist? Nein! Das ist im Gesundheitsmarkt (mit Patienten als Endverbrauchern) die Ausnahme. Als Konsequenz schlage ich vor (als einen von vielen Bausteinen!):

Empowering Competition

A) Information

Es fängt damit an, dass verfügbare Daten (z.B. Behandlungserfolge von Kliniken) öffentlich verfügbar sein müssen. Es geht damit weiter, dass der Staat Desinformationen bekämpft und gute Informationsversorgung (maßvoll) unterstützt.

B) Bildung von Patienten und der Öffentlichkeit

Zuverlässiges (!) Wissen über Gesundheitsprodukte muss gefördert werden. Vielleicht kann eine "Stiftung Gesundheitstest" hier ähnlich segensreich wirken wie die Stiftung Warentest. Dazu kommen Desinformationsverbote, Pflichtangaben usw. usf.

C) Die Förderung zusätzlicher Wettbewerbseinheiten

Das bedeutet auch, dass grundsätzlich so privatisiert werden muss, dass dabei mehrere in der Region konkurrierende private (und staatliche) Anbieter entstehen. Generell kann man im Ärztebereich die Schaffung von Ärztehäusern ggf. fördern, welche damit als zusätzliche (!) Alternativen auf dem Gesundheitsmarkt wählbar werden. Z.B. Ärztehäuser (Ärzte-Entlohnung unterhalb des üblichen Punktewertes), welche von Krankenkassen betrieben werden - und wofür der Patient im Fall der Nutzung im Gegenzug Beitragsrabatt bekommt. Mehr Wahlalternativen für Patienten!

D) Einkaufsgenossenschaften für Gesundheitsleistungen implementieren

Der Patient ist im Entscheidungsmoment als Vertragspartner zu schwach. Könnte aber der Patient unter mehreren Einkaufsgenossenschaften für Gesundheitsleistungen wählen (ohne dafür die Kasse wechseln zu müssen!), welche dafür sorgen, das er über eine reverses Teilkasko (siehe unten) einem maximalen Rückfluss bekäme, so hätte man damit einen Verhandlungspartner geschaffen, der tatsächlich auf Augenhöhe mit Ärzten zu verhandeln in der Lage wäre.

Beispiel: Patient braucht neues Gebiss. Er hat sich für Einkaufgenossenschaft "Rot" entschieden. Er geht zum Arzt aa seiner Wahl und lässt sich einen Kostenvoranschlag geben. Nun kann er gleich "ja" sagen - bekommt aber keine Gratifikation (s.u.). Oder er reicht den Voranschlag bei "Rot" ein - und bekommt als Antwort, er solle doch bitte zusätzlich zu Arzt bb gehen. Das macht er, und tatsächlich: Er spart 30%! Er entscheidet sich für das günstigere Angebot. Zusätzlich gibt "ROT" bwz. seine KV - je nach Ersparnis - eine Gutschrift auf sein Gratifikationskonto.

Der Vorteil: "Rot" hat im Gegensatz zu ihm Marktkenntnis und Verhandlungspower.

E) Nützliches Verhalten fördern.

Beispiel: Ich hätte wenig Probleme damit, wenn man z.B. übergewichtigen Menschen einen Zuschuss von 100 Eur/Jahr für die Ausübung einer Sportart gibt, wenn diese nachweislich dann mindestens 1x/Monat Sport treiben. Klug organisiert wäre der Kostensenkungseffekt recht groß.

F) Monopolkosten senken

Z.B. eine Förderung des Generika-Marktes durch Verkürzung von Pharmapatenten auf z.B. 14 Jahre (statt bislang 20 Jahre). Scharfe Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen. Außerdem sollte man irgendwie überlegen, wie man gleichzeitig die Zulasungskosten deutlich senken kann und das Zulassungsverfahren von den Interessen der jeweiligen Pharmafirma frei hält.

Dazu könnte ich mir ein optional wählbares, beschleunigtes Zulassungsverfahren vorstellen, wo die Firmen im Fixverfahren einen Haftungsfond speisen, sodass die Patienten, welche ggf. zu Schaden kommen, im Gegenzug relativ üppig entschädigt werden. Die Sache sollte vernünftig ausgestaltet sein, und im Idealfall dazu führen, dass ca. 50% der neuen Medikamente über das Fixverfahren zugelassen werden.

G) Privilegien abbauen

Abbauenswert sind die Privilegien für Klinikchefärzte. Außerdem sollte es keine Beitragsbemessungsgrenzen mehr geben. Auf diese Weise fördert man faire Wettbewerbsbedingungen. Achja: und auch soziale Fairness.

Reverses Teilkaskoprinzip

Die Teilkasko-Idee finde ich im Gesundheitssytem nicht grundsätzlich schlecht.

Allerdings belegen die Befunde der Experimentalökonomie, dass man sehr schnell Probleme bekommen kann, wenn man Anreize negativer Art implementiert. Menschen fühlen sich bestraft, gehen evtl. trotz Erkrankung nicht zum Arzt, weil aktuell der Geldbeutel schmal ist und mehr. Als Liberaler sollte mir das verhasst sein - es wäre kein Plus an Freiheit, sondern nur eine Neuregulierung im Sinne problematischer Eliteninteressen. Zudem münden die Negativanreize schnell über die Prüfung von Ausnahmeregelungen usw. -> in eine weitere Bürokratisierung des Gesundheitssystems.

Daher:

Das Teilkaskoprinzip sollte aus Anreizgründen und Verwaltungskostengrünen revers gestaltet werden! Also, keine Zuzahlungen bzw. ein echtes Teilkaskoprinzip, sondern man belohnt Patienten, welche besonders sparsam Gesundheitsleistungen konsumieren (über eine Rückzahlung zu Jahresende!). Man könnte das auf Quartalsbasis machen, sodass jedes Quartal neu ein positiver Sparanreiz entsteht.

Schlussbemerkung

Dies ist nur eine Skizze von Ideen - hier muss noch manches weitergedacht werden, umgedacht werden und sicherlich gibt es noch viele weitere Ideen. Auch ist nicht ganz klar, ob man mit diesen Vorschlägen zu sozial erwünschten Ergebnissen kommt - vieles ist noch zu prüfen. Die Hauptidee ist dabei aber neben der sozialen Verpflichtung der Gesundheitsökonomie:

Empowering Competition!

7 Comments:

At 08 Februar, 2006 12:48, Anonymous C.Lapide said...

Schade daß Sie ihre Überlegungen erstmal mit ein paar diffamierenden Feinbildern einleiten müssen ;-)
Schade deswegen, weil Sie mit der aggressiven Einleitung auch die Punkte ihrer folgenden Erörterung entwerten, die diskussionswürdig sind.

Natürlich ist es zu spät, erst im Falle einer akuten Krankheit, den optimalen Anbieter (als Ergebnis eines Leitungswettbewerbs) herauszusuchen, da dann nicht die Zeit für eine informierte Entscheidung ist. Dies kann allerdings antizipiert werden, u.U. sogar bereits beim Abschluß des Versicherungsvertrags.
Zudem dürfte es unstrittig sein, daß es einen nciht geringen Teil von Patienten gibt, der sich bei nicht dringenden z.B. Operationen A) gut über das Marktgeschehen informiert (Internet, Ärzterankings, ...) B) sein eigenes Wissen durch Lektüre anhebt, um seine Urteilsfähigkeit zu verbessern C) unter einer Vielzahl von Ärtzen wählen kann und D) deswegen auch auf Augenhöhe mit den Ärzten ist. Allerdings, und das ist das Problem, gilt dieses in erster Linie für Patienten, die in der Lage sind, Mehrkosten gegenüber der staatlichen Versicherungsleistung zu tragen, namentlich Privatpatienten oder Wohlhabende, da sonst die Augenhöhe wegfällt.

Zu Ihren Punkten:

A) Gegen Informationen hat sicherlich niemand etwas einzuwenden. Möglichst umfassende und korrekte Informationen sind unabdingbar für wirklichen Wettbewerb.

B) Vom Prinzip her ist dagegen wenig einzuwenden. Gerade durch das Internet sind Patienten oftmals besser informiert als die behandelnden Ärzte. Allerdings ist es immer schwierig, sich als Nichtfachmann in ein Thema so einzuarbeiten, daß man kundige Urteile fällen kann. Hier wird es immer eine Informationsasymetrie gegen. Zudem ja auch über Behandlungsmethoden keineswegs immer Einigkeit besteht.

C) "Ärztehäuse" - Bitte genauer erläutern, was das sein soll ;) Ärzte als Angestellte der KK? Oder mehrere Ärzte gleicher Ausrichtung unter einem Dach um Wettbewerb zu generieren? Letzteres wird scheitern. Zudem Ärzte ja nicht rein nach rationalen Gesichtspunkten gewählt werden.

D) Einkaufsgebossenschaften In Zusammenhang mit C) ) ergibt das quasi ein amerikanisches Modell von HBOs. Dort wurde versucht, durch Agglomeration auf der Nachfragerseite (Versicherungen) Marktmacht gegenüber den Pharmafirmen aufzubauen, was aber grandios gescheitert ist.

Auch im kleineren Bereich scheint der Wettbewerb nicht zu funktionieren. Das von Ihnen gewählte Beispiel der Zahnmedizin verdeutlicht es. Anders als der Bereich der Allgemeinmedizin müßte der Bereich der Zahnmedizin schon längst wesentlich wettbewerbsintensiver sein. Die Patienten müssen für Zahnersatz einen großen Betrag aus eigener Tasche aufbringen, da die Versicherungsleistungen (der GKV) hier nurmehr minimal sind. Wie bei der Beautragung von kostspieligen "Handwerkerdienstleitungen" üblich, sollte hier also schon längst das Einholen von Kostenvoranschlägen verschiedener Anbieter üblich sein. Ist es aber anscheinend nicht. Betrachtet man die Aufschläge der Zahnärzte auf die von Zahntechnikern erstellten Inlays etc., so dürfte sowohl ein großer Spielraum für Verhandlungen bzw. Variabilität in der Preisgestaltung anzunehmen.
Und obwohl hier m.E. alle 4 Punkte, die Sie für funktionierenden Wettbewerb voraussetzrn exstieren, so scheitn dennoch kein Wettbewerb zustandezukommen. Bzw. wenn er dies tut, so findet er eher durch Patientenabwanderung ins Ausland als durch Wettbewerb der deutschen Zahnärzte untereinander statt.

E) Nützliches Verhalten fördern. Das erinnert natürlich an die Diskussion, die wir hatten, als der Raucher von seinem Arbeitgeber abgestraft wurde. Damals hatte ich m.W. schon darauf hingewiesen, da in Zukunft Krankenkassen diese Art von Verträgen wohl anbieten werden. Stellt sich die Frage, warum Sie dies hier nicht als schlimmen Eingriff ins Privatleben sehen. Auch hier müßte die KK Fehlverhalten überwachen und ggf. sanktionieren.

F) Generika: Sicherlich überlegenswert, zumal wenn im Gegenzug die Zulassung vereinfacht wird, so daß die Industrie früher, aber dafür weniger lang Einnahmen erzielen kann, die ja für Innovationen notwendig sind.

Generell haben wir momentan das Problem, daß die Marktmacht der Pharmafirmen gegenüber der Marktmacht der Nachfragerseite angestiegen ist. Über die Ursachen kann nur spekuliert werden.

G) Der Abbau der Chefarztprivilegien würde gleichzeitig auch die Motivation der jungen Mediziner erhöhen, die momentan, nicht zuletzt wegen des schlechten Betriebsklimas in den Krankenhäusern, abwandern.
Für einen vernünftigen Interessensausgleich habe ich allerdings momentan keine Pläne in der Hinterhand ;-)

Das Teilkaskoprinzip ist sichelrich sinnvoll. Ein jährlicher Selbstbehalt (z.B. 300€) (bei Senkung der Versicherungsprämien) und Rückzahlung bei Nichtinanspruchnahme der Versicherung, wie es in der PKV schon gang und gäbe ist, würde sicherlich zu Kosteneinsparungen führen. Ziel ist es, die Ressourcen der KV für notwendige medizinische Leistungen zuv verwenden, und nicht für jene, die nur deswegen zum Arzt gehen, weil ihnen zuhause langweilig ist. ;)

So das waren erstmal meine Gedanken, jetzt warte ich auf den ökonomisch fundierteren und eloquenteren Kommentar von Rayson ;)

 
At 08 Februar, 2006 15:20, Blogger che said...

Sowohl zu Dr. Dean als auch zu C.Lapide: Brave Ideas, aber wenn ich mir die Realität ansehe, wo teilweise Patiernten schon um die ihnen eigentlich zustehende krankengymnastik nach schweren Brüchen geprellt werden (Wortspiel beabsichtigt), um Kassenkosten zu sparen oder wo Berufsgenossenschaftsgutachter chronisch geschädigte Patrienten gesund lügen, was beides gängiger Alltag ist, so wird klar, wie weit wir von einem sozialvertröglichen, verbrauchergerechten System entfernt sind. da gibt es wahrlich noch sehr viel zu tun!

 
At 08 Februar, 2006 20:02, Anonymous Rayson said...

Wieso, C. Lapide, das war doch durch und durch brillant :-) Ich hätte genau dieselben Themen zur Sprache gebracht, und ganz bestimmt nicht besser.

Nur eine kleine Ergänzung: Ich kann keinen Grund für einkommensbezogene Versicherungsbeiträge erkennen.

 
At 09 Februar, 2006 12:25, Blogger Dr. Dean said...

@Rayson
Genauso wenig könnte man auch keinen Grund erkennen, Steuern gemäß dem Einkommen zu erheben. Warum überhaupt, warum keine Kopfsteuer?

Du findest es halt nicht gut, wenn bei Steuern und Abgaben nach der Belastbarkeit geschaut wird - das ist unser alter Dissens.

Warum dir die übrigen Vorschläge so lächerlich vorkommen (okay: du hast deine Ironie höflicher verpackt, z.B. mit dem Wort "brillant :)"), das würde ich aber schon gerne etwas genauer wissen. So dumm fand ich meine Vorschläge nicht; diskussionswürdig und unausgegoren: ja, natürlich.

@c.lapide
Ich hab ja nur die asozialen unter den Liberalen gemeint - und nicht umgekehrt, dass Liberale grundsätzlich assozial seien. ;-)

Die Wahl des optimalen Anbieters ist m.E. nicht unbedingt der entscheidende Punkt zur Intensivierung des Wettbewerbs, sondern die Wahl des optimalen Produkts.

Das heißt, in dem Moment, wo der akut Kranke wie ein Marktteilnehmer auftreten sollte, also unter verschiedenen Produktalternativen kritisch und sorgfältig auswählen soll, da versagt der Marktmechanismus im Gesundheitsmarkt - meiner Meinung nach.

Ein grundsätliches Vertrauen zum Arzt ist hier zwar menschlich verständlich, aber in kaum einer Hinsicht (!) ein Ersatz für einen lebendigen und intensiven Wettbewerbsmechanismus, der zu teure oder ungeeignete Produkte wegselektiert. Es ist der einzige Notbehelf, der übrig bleibt - und in der Praxis keiner, der einen intensiven Wettbewerb auszulösen in der Lage wäre - oder auch nur in der Lage, die Scharlatane zu verdrängen.

Übertragen auf die Produktwelt wären sie z.B. vergleichbar mit Fotoapparaten, welche keine Bilder anfertigen. Produkte in dieser Art verkaufen sich aber im Gesundheitsmarkt - in großer Menge!

Das Argument, dass es durchaus eine Reihe informierter Patienten gäbe, das halte ich als Einwand für deutlich schwerwiegender. Bloß: Macht das in der Realität einen so großen Anteil aus? Und, von welcher Art sind die Informationen? Weiß z.B. der informierte Gebiss-Kunde über preisgünstige Alternativen tatsächlich gut Bescheid?

Allgemeiner gefragt: Wieviel Marktkenntnis hat der Kunde am Gesundheitsmarkt überhaupt?

Wenn ich mir z.B. eine Grippeschutzimpfung hole: Ich wüsste eigentlich nicht einmal, worüber und wie ich mich informieren könnte z.B. hinsichtlich unterschiedlicher Preise, Anbieter, Präparate usw.

Wie soll dann über den Endkunden ein Wettbewerbsmechanismus wirken?

Dass ein gewisser Wohlstand für den Gesundheitsmarkt notwendig ist, würde ich zunächst nicht unbedingt behaupten. Es ist ja auch ein Marktmechanismus, wenn der Kunde, warum auch immer, das billigste, qualitativ gerade noch hinnehmbare Produkt auswählt.

Nur: Kann er das?

D) Ich teile Ihre Ansicht im Bereich der Zahnmedizin - dort hat sich (leider!) gezeigt, dass es mit dem Wettbewerbsmechnismus nicht so einfach ist. Ich behaupte mal ganz pauschal, dass dies mit Informationsassymetrien, aber auch mit moral hazard zu tun hat. Außerdem ist Wettbewerb auch ein Lernprozess, hat also eine kulturelle Note. Vielleicht bildet sich in 20-50 Jahren ein stärkerer Binnenwettbewerb aus.

Ich fürchte nur, dass Patienten - nicht nur im Fall der Zahnmedizin, im Gesundheitsmarkt sehr leicht Opfer von Irreführung werden können. Wenn ich die gleiche Operation 5 x hintereinander ausprobieren könnte, dann wüsste ich wahrscheinlich, welche Variante ich vernünftigerweise bevorzuge. Und ähnlich misslich ist es auch mit vielen anderen Entscheidungen im Gesundheitsmarkt.

Mein Lieblingsbrötchen kann ich als Verbraucher sehr viel einfacher bestimmen.

Danke im Übrigen, auch für den Hinweis auf die HBOs. Das gucke ich mir mal an, wie das aufgebaut war - und wie es scheiterte.

F) Ich will ja einerseits eine Patentdauer, wo es genügend Anreize gibt (was sich in 14 Jahren nicht amoritisiert, das ergibt auch in 20 Jahren kaum einen zusätzlichen Anreiz) - und andererseits eine Verminderung von Monopolgewinnen (was bei einer um 30% verminderten Dauer durchaus erheblich ist).

Die Innovationsfähigkeit wäre mit dieser Anpassung m.E. kaum gefährdet. Man würde allenfalls die Über-Innovation etwas vermindern.

Vor allem aber: Den Wettbewerb intensivieren. Das schafft dann nämlich wieder neue Innovationsanreize.

Außerdem denke ich, dass das vorgeschlagene Fixverfahren (sofern überhaupt realistisch....) die Innovationsneigung wiederum deutlich verstärkt. Wenn ich als Hersteller für ein einzelnes neues Medikament mehrere hundert Mio für das Zulassungsverfahren aufwenden muss, dann muss man sich m.E. über Alternativen Gedanken machen.

Mein Alternativvorschlag wäre eben ein Haftungsfond. Mehr Risiko für den Patienten - dafür aber im Gegenzug eine bessere Absicherung über den Haftungsfond. Und die Pharmaunternehmen würden ebenfalls davon profitieren. Dort, wo sie die Risiken zu überschauen meinen, dort werden sie in den Haftungsfond (immerhin verzinst usw.) einzahlen. Nach einer bestimmten Zeit, erhalten sie ihre Einzahlungen, sofern nicht in Anspruch genommen, wieder zurück.

Am Ende bleibt dann den Patienten der schnellere Zugang zu Pharmainnovationen - und den Firmen ein deutlich beschleunigtes und zudem verbilligtes Zulassungsverfahren.

Es ergäben sich insgesamt mehr Wettbewerb - und auch mehr Innovationen!

 
At 09 Februar, 2006 13:22, Anonymous C.Lapide said...

Sorry es heißt natürlich HMO und nicht HBO ;) Ich sollte weniger Kabelfernsehen schauen :)

 
At 09 Februar, 2006 13:30, Anonymous C.Lapide said...

In Bezug auf Monopole und Schutzdauern dürften wir uns relativ einig sein. Die ständige Ausweitung von Schutzfristen in den letzten Jahrzehnten (auch in anderen Bereichen des IP) halte ich, um in Ihrer Diktion zu bleiben, für anti-freiheitlich ;)

 
At 09 Februar, 2006 16:17, Anonymous Rayson said...

@Dean

Ich rede von Versicherungsbeiträgen, da kommst du mit Steuern... Ist das etwa dasselbe?

Übrigens war das "brillant" keineswegs ironisch-herabsetzend gemeint - ich bezog mich auf C. Lapides doch eigentlich grundsätzlich zustimmenden Beitrag, dessen Autor mich anscheinend völlig zu überschätzen scheint.

 

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